局部解剖学
适用课程: 局部解剖学(双语)(0233102811),局部解剖学(双语)(0233102911),局部解剖学(0233212010),优秀课程(2012),局部解剖学(23165000),局部解剖学(23165001),局部解剖学(双语)(23165702),局部解剖学(sd02330920),局部解剖学(双语)(sd02330931),局部解剖学(双语)(sd02330941)【访问量:551935】

局部解剖学教案(中文版)

第一章 头部

学习目标

1. 掌握头部境界、面部与颅部分区、头部表面解剖。

2.掌握颅顶部软组织的层次结构特点及颅骨的结构特点。

3.掌握海绵窦的位置、构成、毗邻、穿行结构及交通关系,颅、内外静脉的交通关系。掌握垂体与垂体窝的位置及毗邻关系。

4.掌握面浅部血管的行程、分布及其特点,面神经在面部的分支分布,三叉神经在面部的分布及其末支出孔位置的投影。

5.掌握腮腺的形态、分布、腮腺鞘和穿行腮腺的结构。

6.掌握面部肌的配布及特点。

7.了解头部主要结构的体表投影。

8.了解面侧区的间隙。

9.了解颞区的境界与层次特点。

10.了解颅中窝外侧部的结构特点。

 

第一节 概述

一、境界与分部

1.境界:头部以下颌骨下缘、下颌角、乳突尖端、上项线和枕外隆凸的连线与颈部分界。

2.分部:头部又以眶上缘、颧弓上缘、外耳门上缘和乳突的连线为界分为上方的颅部和前下方的面部。

二、头部的表面解剖

(一)头部的主要体表标志

1.眉    弓:深面适对大脑额叶的下缘,其内侧份的深面有额窦。

2.眶上切迹:位于眶上缘的内、中1/3相交处,距正中线约2.5cm,有眶上神经和血管通过。

3.眶下孔:位于眶下缘中点下方约0.8cm处,有眶下血管和神经穿行。

4.颏  孔:位于下颌体上、下缘连线的中点,距正中线约2.5cm处,有颏血管和神经通行。

5.翼  点:位于颧弓中点上方34cm处。

6.颧  弓:其上缘深面为大脑颞叶前端的下缘,下方一横指处为腮腺管。

7.下颌角:下颌角处骨质薄弱,为骨折的好发部位。

8.乳  突:其根部的前内方有茎乳孔,面神经由此出颅;在乳突内面的后半部有乙状窦。乳突根治术中,应注意,勿伤及面神经及乙状窦。

9.枕外隆凸:其深面为窦汇所在;下方有枕骨导血管。

(二)头部主要结构的体表投影

1.六条标志线:

1)下水平线:眶下缘与外耳门上缘之间的连线。

2)上水平线:经过眶上缘,与下水平线平行。

3)矢 状 线:从鼻根越颅顶正中线到枕外隆凸的弧线。

4)前垂直线:经过颧弓中点。              

5)中垂直线:经髁突中点。         三条垂直线均向上延伸,与矢状线相交。

6)后垂直线:经过乳突基部后缘

    2.主要结构的体表投影

1)脑膜中动脉的投影:

         本干:经过前垂直线与下水平线交点。

         前支:通过前垂直线与上水平线的交点。

         后支:经过后垂直线与上水平线的交点。

2)中央沟的投影:在前垂直线和上水平线交点与后垂直线和矢状线交点的连线上,介于中垂直线与后垂直线间的一段。

3)中央前、后回的投影:分别位于中央沟投影线前、后各1.5cm宽的范围内。

4)外侧沟的投影:其后支位于等分上水平线与中央沟投影线夹角的斜线上。

5)大脑下缘的投影:由鼻根中点上方1.25cm处开始向外,沿眶上缘向后,经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸的连线。

 

第二节  面部

面部位于颅部的前下方,由软组织和面部颅骨等构成。面部血管、神经丰富,腔隙多,结构复杂。包括:眶区、鼻区、口区、面侧区 (包括:颊区、腮腺咬肌区、面侧深区)

(一)面部浅层结构

1. 皮肤:面部皮肤薄而柔软,富于弹性,血运丰富。皮肤内含有较多的皮脂腺、汗腺和毛囊,为皮脂腺囊肿和疖肿的好发部位。皮肤与皮下组织连结程度各不相同,鼻周围连结紧密,故此处疖肿疼痛明显;眼睑处最疏松,易于水肿。

2.浅筋膜:由脂肪组织等构成。浅筋膜内有血管、神经和腮腺管穿行。

3. 面肌(表情肌):面肌主要集中于眼裂、口裂和鼻孔周围,属于皮肌,起自面部诸骨或筋膜,止于皮肤,使面部呈现各种表情,面肌由面神经分支支配。

4.面部浅层的血管、淋巴和神经

1)动脉:面部的动脉极为丰富,除眼内眦部、鼻部及颧部由颈内动脉分支供应外,面部其余部分均由颈外动脉分支供应,其中面浅部主要由面动脉供应,面深部由上颌动脉供应。

1) 行程:面动脉于颈动脉三角处发自颈外动脉→穿经下颌下三角→于咬肌前缘绕下颌骨下缘→达面部,迂曲行经口角和鼻翼外侧→内眦,改称内眦动脉。

2) 分支分布:面动脉除分支营养面浅层结构外,还与上颌动脉的分支吻合,在面部形成丰富的血管网。主要分支有:下唇动脉、上唇动脉、鼻外侧动脉。

3)毗邻:面动脉的后方有同名静脉伴行,浅面有部分面肌覆盖,并有面神经的下颌缘支和颈支越过。

2)面静脉:面静脉起自内眦静脉,伴行于面动脉后方,至下颌角下方,与下颌后静脉前支汇合再穿深筋膜汇入颈内静脉。

危险三角位置:为两侧口角与鼻根连线所形成的三角区。

l         特点:口角平面以上的面静脉常无静脉瓣,血液可逆行,面静脉经眼静脉与海绵窦交通。

l         意义:若发生化脓性感染时,可沿上述途径逆行蔓延至海绵窦,导致颅内感染,故将此区称为“危险三角”。

3)淋巴回流:位于眶下孔、口角和咬肌前缘等处的淋巴结,收纳眼睑、鼻部、颊部等处的淋巴,其输出管常注入下颌下淋巴结和颏下淋巴结。

4)神经:叉神经及面神经

1)三叉神经:三叉神经为混合性脑神经,分为眼神经、上颌神经和下颌神经,分别经眶上裂、圆孔和卵圆孔出颅,分支管理眶内、面深部的感觉及咀嚼肌的运动。其皮肤感觉支穿面颅骨的孔至面部,分布于面部的皮肤。三叉神经末支如下:

l         眶上神经:为眼神经的分支,经眶上切迹(孔)穿出至皮下,分布于额部皮肤(眼裂以上)。

l         眶下神经:为上颌神经的分支,经眶下孔穿出,分布于下睑、鼻翼及上唇的皮肤和粘膜(眼裂与口裂之间)。

l         颏 神 经:为下颌神经的分支,经颏孔穿出,分布于颏部、下唇的皮肤和粘膜(口裂以下)。

2) 面神经:自茎乳孔出颅,向前穿入腮腺,先分为上、下两干,再各分为数支并相互交成丛,最后呈扇形分为5组分支,由腮腺的上缘、前缘、下端穿出,支配面肌。

面神经分支主要有:

l         颞支:常为2支,支配额肌和眼轮匝肌上部。

l         颧支:分为23支,支配眼轮匝肌下部及上唇诸肌。

l         颊支:分为35支,支配颊肌和口裂周围诸肌。

l         下颌缘支:常为13支,支配颏肌及下唇诸肌。

l         颈支:常为12支,支配颈阔肌。

(二)面侧区:

1.腮腺咬肌区 

境界:

l         上界:颧弓与外耳道

l         下界:下颌骨下缘

l         前界:咬肌前缘

l         后界:乳突和胸锁乳突肌上部的前缘

    腮腺咬肌筋膜:为颈深筋膜浅层向上的延续,形成腮腺鞘和内容 。                

1)腮腺的位置:腮腺位于面侧区,外耳道前下方,咬肌表面及下颌后窝(下颌支后缘与胸锁 
   
乳突肌上段前缘之间)内。

2)腮腺的毗邻 

l         上:达颧弓、外耳道和颞下颌关节。

l         下:平下颌角。

l         前:至咬肌后1/3的浅面及下颌支和翼内肌的后缘。

l         后缘:邻乳突前缘及胸锁乳突肌前缘上份。

l         浅面:有皮肤、浅筋膜、腮腺淋巴结及腮腺鞘的浅层—腮腺咬肌筋膜。

l         深面:位于下颌后窝内及下颌支的深面,与茎突诸肌及深部血管神经相邻。

腮腺床:腮腺的深面与茎突诸肌及深部的颈内动、静脉及舌咽、迷走、副及舌下神经相邻,它们共同形成“腮腺床”,紧贴腮腺的深面,并借茎突与位于其浅面的颈外动脉分开。

3)腮腺的形态:腮腺质软,色淡黄,体积大小个体差异较大,其形态受邻近结构影响,很不规则,略呈锥体形,底向外侧,尖向内侧突至咽旁。

4)腮腺的分部:通常以下颌骨后缘或以穿过腮腺的面神经丛分界,把腮腺分为两部。

l         浅部(浅叶):覆盖在下颌支及咬肌后部的浅面,突向面部,又称面突,呈扁平三角形,分前、后、上三缘。

l         峡部:为浅、深二部的连接部,细狭形,正对下颌支后缘处。

l         深部(深叶):为腮腺突入下颌后窝的部分,又叫下颌后突,略呈倒置的锥体形,分为上面和前、后内侧面。腮腺深部位置较深,发生肿瘤时不易察觉,但有时可突向咽旁间隙,从口腔观察可见咽侧壁部分隆起。

5)腮腺鞘:腮腺鞘由颈深筋膜浅层向上延伸形成,分为浅、深两层。浅层致密,与腺体紧密粘连,并向腺体内伸入形成许多纤维隔,将腮腺分成许多小叶,腮腺鞘深层薄弱,有时缺如,接续颊咽筋膜。当炎症时,由于腮腺鞘包裹,鞘内压力较大,可产生剧烈疼痛。化脓时多形成散在性小脓肿,致使引流困难,手术切开时要将纤维隔切开,以利引流。

腮腺鞘的浅、深两层在腮腺前缘处融合,覆盖于咬肌表面,称为咬肌筋膜。

6)腮腺管:由腮腺浅部前缘中分发出,长约57cm,直径约3mm,在颧弓下约—横指(15cm)处横行向前,经咬肌表面至其前缘,以直角转折向内穿颊脂体和颊肌,开口于上颌第二磨牙相对的颊粘膜处的腮腺乳头。与腮腺管伴行的有面神经颊支及面横血管。

7)穿行腮腺的血管、神经:

纵向穿行腮腺的结构 :

l         下颌后静脉:由颞浅静脉和上颌静脉汇合成

l         颈外动脉:平下颌颈分为上颌动脉与颞浅动脉

l         颞浅动脉、颞浅静脉、耳颞神经—分布于颞部皮肤

横向穿行腮腺的结构:

l         上颌动脉

l         上颌静脉

l         面横动脉

l         面横静脉

l         面神经  

腮腺肿瘤可压迫面神经,引起面瘫;如压迫耳颞神经,可引起由颞区向颅顶部放射的剧痛。

8)咬肌 

l         起点:颧弓下缘及深面

l         止点:下颌支外侧面和咬肌粗隆

l         穿过结构:面横动、静脉,腮腺管,面神经的颊支和下颌缘支

2.面侧深区:面侧深区位于颅底下方,口腔及咽的外侧,其上部为颞下窝。

1)境界 

l         前壁:为上颌骨体的后面          

l         后壁:为腮腺深部。

l         外侧壁:为下颌支                

l         内侧壁:为翼突外侧板和咽侧壁。

l         顶:为蝶骨大翼的颞下面          

l         底:平下颌骨下缘。

2)内容  

l         肌肉:翼内、外肌。

l         静脉:翼静脉丛  位于翼内外肌与颞肌之间,与面脉及海绵窦交通.

l         动脉:上颌动脉 

u       第一段分支:下牙槽和脑膜中动脉

u       第二段又称翼肌段

u       第三段分支:上牙槽后和眶下动脉

l         神经:下颌神经 分支有颊、耳颞、舌、下牙槽神经

3.面侧区的间隙:位于颅底与上、下颌骨之间,是散在于骨、肌肉与筋膜之间的间隙,彼此相通。间隙内充满疏松结缔组织,感染可沿间隙扩散。

1)咬肌间隙:为咬肌深部与下颌支上部之间的狭隙,咬肌的血管神经即通过下颌切迹穿入此隙,从深面进入咬肌。此间隙的前方紧邻下颌第三磨牙,许多牙源性感染有可能扩散至此间隙。

2)翼下颌间隙:位于翼内肌与下颌支之间,与咬肌间隙仅隔以下颌支,两间隙经下颌切迹相通。此间隙内有舌神经、下牙槽神经和同名动、静脉通过。下牙槽神经阻滞,即注射麻醉药液于此间隙内,牙源性感染常累及此间隙。

3)舌下间隙:位于下颌体的内侧。

l         境界:

u       上界为口腔底的粘膜

u       下界为下颌舌骨肌颌舌骨舌肌

u       前外侧为下颌舌骨线以上的下颌骨内侧面

u       后界止于舌根

l         内容:有舌下腺、下颌下腺的深部及腺管、下颌下神经节舌神经、舌下神经、舌下血管等。

l         交通:后通下颌下间隙、向后上通翼下颌间隙、两侧间隙亦可交通。

 

第三节   

          颅部包括颅顶的额顶枕区、颞区和颅底

(一)额顶枕区

1.境界 

l         前:为眶上缘。

l         后:为枕外隆凸和上项线。

l         两则:借上颞线与颞区分界。

2.层次(5层)  皮肤、浅筋膜(皮下组织)、帽状腱膜及枕额肌、(三层紧密连接,不易分离,合称“头皮”) 腱膜下疏松结缔组织、颅骨外膜。   

      1)皮肤  厚而致密,具有丰富的血管、神经和淋巴管,再生能力强,损伤后易修复。含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺,是疖肿和皮脂腺囊肿的好发部位。

      2)浅筋膜  由致密结缔组织和脂肪组织构成,并形成许多纵向纤维小梁,将皮肤与帽状腱膜连在一起,将脂肪分隔成许多小格,内有血管和神经穿行,小格内的血管壁与纤维小梁紧密愈着,血管损伤时不易自行收缩,故出血较多,需及时压迫止血。此层有感染时渗出物不易扩散,张力较大,压迫神经,早期即感剧痛。

颅顶血管、神经的分布:血管、神经走行于浅筋膜内,分为前、中、后3组,淋巴管也很丰富,亦走行于浅筋膜内。

前组  滑车上动、静脉和滑车上神经:距正中线约2cm处于眶上缘内侧穿出分布于额内侧部软组织。

  眶上动、静脉和眶上神经:距正中线约2.5处,经眶上切迹(孔),分布于额顶区软组织。眶上静脉与滑车上静脉汇合成为内眦静脉。

外侧组(颞区) 耳前组:包括颞浅动、静脉和耳颞神经,三者伴行,出腮腺上缘,越颧弓到达颞区,
浅静脉汇入下颌后静脉。分布于耳前和颞区软组织。 

耳后组:有耳后动、静脉和枕小神经,分布于颞区后部。耳后静脉汇入颈外静脉。

后组  有枕动、静脉和枕大神经,分布于枕部。枕静脉汇入颈外静脉。

颅顶血管、神经的分布特点:神经分布重叠、血管之间吻合广泛血管神经从颅周围向颅顶集中。

3)帽状腱膜和枕额肌:帽状腱膜为一层致密的腱膜,前连额肌,后连枕肌,两侧变薄续于颞筋膜浅层。

 

4)腱膜下疏松结缔组织:又称腱膜下间隙,为位于帽状腱膜与颅骨外膜之间的薄层疏松结缔组织,是一个较大的潜在间隙,其特点是:

① 结构疏松,故头皮易移动,头皮撕脱伤可使整个头皮与深层分离。

② 此间隙在颅顶部范围广,前至眶上缘,后达上项线,血肿或脓肿易广泛蔓延,向前可至眼睑皮下和鼻根。

③ 此间隙内有若干导静脉与颅内静脉相通,故感染可能向颅内扩散,故临床上常称此间隙为颅顶的“危险区”。

5)颅骨外膜:薄而致密,与颅骨间借少量结缔组织相连,手术时易剥离。但在颅缝处却与骨紧密愈着,骨膜下血肿常局限于一块颅骨的范围内。

(二)颞区    

1.境界  前:为额骨颧突及颧骨额突的后缘。上和后:为上颞线。下:为颧弓上缘。

2.层次 (5层) 皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌、颅骨外膜。

1)皮肤:颞区的皮肤移动性较大,有利于切口的缝合。

2)浅筋膜:皮下组织较少,有颞浅动、静脉及耳颞神经穿行,在此区开颅术时,皮瓣的蒂应朝下,将血管神经包括在内,以保证皮瓣的存活及感觉。

3)颞筋膜:又称颞筋膜深层,致密坚韧,上起上颞线,向下分为浅、深两层包绕颞肌,近颧弓处两层附着于其上缘内、外面,两层间夹有脂肪组织和颞中动、静脉。

4)颞 肌:起自颞线和颞深筋膜,呈扇形集中,经颧弓深面止于下颌骨冠突。颞肌与其表面的颞深筋膜一起对颅内结构起到保护作用,即使切除其深面的部分颅骨,脑组织仍可以得到保护,故颞区为开颅减压术常用的入路。

5)骨膜:紧贴颅骨表面,剥离困难,很少发生骨膜下血肿。在颞窝下部,颅骨外膜与颞肌之间的间隙内含有脂肪组织和分布于颞肌的颞深血管及神经。

(三)颅底内面

1.颅前窝  前界为额鳞,后界为蝶骨小翼的后缘,中部为筛板筛孔。

骨折涉及筛板时,常伴有脑膜和鼻腔顶部粘膜撕裂,引起鼻衄和脑脊液鼻漏并伤及嗅神经导致嗅觉丧失;若眶板骨折,可能发生结膜下出血的典型症状;如骨折累及额窦,脑脊液也可经额窦流入鼻腔。

2.颅中窝   前界为蝶骨小翼的后缘,后缘为颞骨岩部的上缘及鞍背,分为蝶鞍区和外侧部。

蝶鞍区  鞍区位于蝶骨体上面,颅中窝中央部的蝶鞍及其周围,该区的主要结构有垂体、垂体窝和侧的海绵窦等。

1)垂体与垂体窝

位置:垂体位于蝶鞍中央的垂体窝内,借漏斗穿过鞍隔与灰结节相连。垂体肿瘤可突入第三脑室,发生脑脊液循环障碍,引起颅内压增高。

毗邻:顶:为鞍隔,鞍隔的前上方有视交叉和视神经,垂体前叶的肿瘤可将鞍隔的前部推向上方,压迫视交叉,出现视野缺损。

 底:仅隔一薄层骨壁与蝶窦相邻。垂体病变时,可使垂体窝的深度增加,甚至侵及蝶窦。

前方:为鞍结节。

后方:为鞍背。

两侧:为海绵窦,垂体肿瘤向两侧扩展时,可压迫海绵窦,发生海绵窦瘀血及脑神经受损的症状。在垂体肿瘤切除术中,应注意勿损伤视神经、视交叉、海绵窦及颈内动脉等。

2)海绵窦

结构:为一对重要的硬脑膜静脉窦,由硬脑膜两层间的腔隙构成,窦内含有许多结缔组织小梁,将窦腔分隔成许多小的腔隙,窦中血流缓慢,感染时易形成栓塞。

位置:海绵窦位于蝶鞍两侧的海绵窦沟中。

毗邻:  前:邻眶上裂内侧部。

        后:至颞骨岩部尖端。

内侧部:上部与垂体相邻,下部借薄的骨壁与蝶窦相邻。

外侧壁:与大脑颞叶相邻。

穿行结构:在海绵窦外侧壁内,自上而下排列有动眼神经、滑车神经、眼神经与上颌神经。近窦的内侧壁,有颈内动脉及其外侧的展神经通过。

颅中窝外侧部

前方为眶上裂,有动眼神经、滑车神经、眼神经、展神经、眼上静脉穿过。

     外侧由前向后有圆孔、卵圆孔、棘孔,分别通过上颌神经、下颌神经和脑膜中动脉。

     后外侧有鼓室盖、三叉神经压迹等

由于多数孔、裂和腔的存在,为颅底骨折的好发部位,多发生于蝶骨中部和颞骨岩部。         

     ①蝶骨中部骨折时,常同时伤及蝶窦粘膜和脑膜,血性脑脊液可经鼻腔流出;如伤及颈内动脉和海绵窦,可形成动静脉瘘,而引起眼静脉瘀血,并伴有搏动性突眼症状;如累及穿过窦内和窦壁的神经,则出现眼球运动障碍和三叉神经刺激症状。                                    

    ② 颞骨岩部骨折侵及鼓室盖并伴有鼓膜撕裂时,血性脑脊液可经外耳道漏出,穿经岩部内的面神经和前庭蜗神经亦可能受累。                                                        

    ③如颅中窝前壁眶上裂骨折可损伤经眶上裂内的第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经,使发生在损伤侧的眼球完全不能活动,上睑下垂,瞳孔散大,额部皮肤感觉和角膜反射消失,此即眶上裂综合征。

3.颅后窝          

     境界:前界  鞍背 ;外侧界  颞骨岩部上缘;后界  横窦沟;顶  小脑幕及小脑幕切迹,;前方  斜坡,乘托脑桥和延髓。

      枕骨大孔:后方  枕内隆凸,为横窦处,向两侧是横窦续乙状窦,外侧有舌下神经管、颈静脉孔、内耳门,后上邻小脑扁桃体(枕骨大孔疝)

颅后窝骨质最厚,很少发生骨折,一旦发生骨折,骨折线往往在枕骨大孔附近,后果严重,若伤及延髓,可立即导致死亡。因而临床上常根据所出现的不同症状,作为诊断颅底骨折部位的重要依据。

思考题

1.三叉神经痛患者需进行局部阻滞麻醉以缓解疼痛,可在体表哪些部位进行?

2.腮腺鞘是如何构成的?有何意义?

3.穿经腮腺的结构有哪些?腮腺手术中最易损伤何结构?若发生损伤,会出现什么症状?

4.穿经海绵窦的血管、神经有哪些?

5.在事故中头皮撕裂,累及了哪几层软组织?头皮下血肿发生在哪一层中?若发生感染为什么会向颅内扩散?

6.试述垂体的位置、毗邻,垂体肿瘤时可累及何结构?出现何症状?